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休克仍然是导致儿童死亡的重要原因。有学者对澳大利亚历时12年97127名重症监护儿童的研究表明：2.1%的患儿存在休克，其病死率为17%。另一项26个国家历时1年的关于脓毒症流行病学、结果和治疗(Sepsis Prevalence，Outcomes，and Therapies，SPROUT)的研究表明，儿童重症监护的6925例患儿中8.2%符合严重脓毒症和脓毒性休克，病死率达24%。43家美国儿童医院的数据显示了相似结果，儿童重症监护病房中严重脓毒症发病率是7.7%，病死率达14.4%。一项南美洲的流行病学研究表明，1090名重症儿童，其中19.8%为脓毒性休克，病死率为23.1%。关注休克，特别是脓毒性休克诊断和治疗十分重要，而血管活性药物在儿童休克中的使用自然而然的成为焦点。
1 维持正常循环的要素
血液在血管内流动，并且能将能量和氧气输送至末梢组织，提供细胞代谢需要，同时将代谢废物和二氧化碳带出组织，保证机体的正常生命活动。维持这种状态需要有力的心脏搏动和正常的心脏舒张能力、正常的血管收缩舒张能力、足够的血容量以及数量和功能正常的红细胞。任何一个因素的异常可导致组织灌注不足，细胞供氧下降或者停止，及时给予支持治疗或者解决其中的不利因素可以改善循环，减轻细胞损伤，从而维持生命存活或者减轻后遗症的发生。
心脏原因引起的心输出量下降导致的休克为心源性休克，儿童多数是心肌收缩能力下降或者严重的心律失常导致的心输出量(cardiac output，CO)下降；血管收缩能力紊乱，致使血管扩张，系统血管阻力(systematic vascular resistance，SVR)下降，为分布性休克主要特点，可见于脓毒性休克早期，过敏性、神经源性休克等；低血容量性休克是儿童最重要的休克类型，多见于腹泻、外伤出血等；各种原因导致血液回流受阻称为梗阻性休克。不同休克类型血流动力学不同。根据血流动力学变化为基础的治疗，是理解并活用休克治疗原则的基础( 表1 )。
2 血管活性药物的种类和作用
休克时心血管系统功能障碍不能维持正常的组织灌注。对休克的救治首要目的是根据休克病因和病理生理改变维持相对正常的血流动力学。通常我们为了维持正常的血流动力学会考虑：液体复苏、血管活性药物使用和正性肌力药物。鼓励液体复苏仍然是目前各种指南或者共识的基本出发点(心源性休克除外)，并且已经得到较多的证据支持，然而血管活性药物的使用仍然存在很大的争议。休克时选择何种血管活性药物？何时选择使用？何种药物更有优势？目前并没有明确的答案。了解不同血管活性药物的作用机制，是合理选择血管活性药物的基础。
影响或者改善循环状态药物有儿茶酚胺类药物、其他正性肌力药物(包括磷酸二酯酶抑制剂)、加压素、钙离子、左西孟旦、奈西立肽以及洋地黄类药物。此处主要分析儿茶酚胺类药物在循环障碍中的使用。
临床上常用的儿茶酚胺类药物包括：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、苯肾上腺素、多培沙明、非诺多泮等，前4种常用于各种休克的治疗。这些药物对心脏和血管的作用以及作用的强弱主要是根据药物对不同受体的激动和受体在不同血管壁的分布情况产生的。主要的儿茶酚胺类受体是α1、α2、β1、β2、多巴胺受体1(DA1)和DA2等。β肾上腺素能受体激动增加SVR和心率而增加CO，同时降低血管张力促进肝脾血流。α肾上腺素能受体激动可以收缩血管，增加脑部和冠状血管的灌注压力。DA1激动选择性增加肾脏和肠系膜血管扩张，而DA2激动可以引起交感神经末梢释放去甲肾上腺素，抑制催乳素和防止恶心。DA1和DA2同时激动可以减弱肠蠕动而诱发肠梗阻。
α受体主要分布于中小动脉，激动时血管收缩血压上升，增加心脏后负荷而减少血流量，压力反射性减缓心率，不过可以减少肾脏及外周的血供而增加脑部供血，其中α2受体主要分布在冠状动脉和肾动脉；β受体(β1、β2)的心血管分布主要在心肌细胞、心脏传导系统和动静脉肌层，兴奋时心率增快，心肌细胞收缩力增强，血管扩张；DA1、DA2主要是外周血管的突触前受体，兴奋可致血管扩张。常用儿茶酚胺类药物生理功能和治疗剂量如 表2 所示。
3 基于血流动力学的循环障碍药物选择
我国成人ICU关于休克时血管活性药物应用的一项调查中，所有类型的成人休克去甲肾上腺素使用最多达70.8%，研究分析这主要是脓毒性休克指南传播中对去甲肾上腺素的推崇；低血容量性休克者多巴胺使用较多达73.4%，而心源性休克时多巴胺、多巴酚丁胺选择也比较多。一项大规模的系统综述对数据比较完整的脓毒性休克患者血管活性药物使用的研究显示：纳入3 146例患者的数据，从病死率角度来看，未发现何种血管活性药物具有绝对优势；血管加压素对病死率的降低优于多巴胺；而多巴胺比去甲肾上腺素可能更容易引起药物相关的心律失常。
选择血管活性药物的关键是需要明确治疗的具体目的。休克治疗的最终目的是恢复有效的组织灌注，使细胞代谢能力正常，也就是保持良好氧转运和平均动脉压(mean arterial blood pressure，MAP)。临床医生使用血管活性药物目的就是增加氧转运或者组织灌注压，选择合适的血管活性药物满足不同的目的十分重要。
3.1 低血容量性休克
低血容量性休克是休克中最常见的一种类型。由于全血的丢失、血浆量的减少或者自由水的丢失，引起血管内有效循环血容量急剧减少，最终导致血压的下降和微循环的障碍。儿童主要见于消化道疾病摄入不足或者丢失过多、创伤等原因失血过多、低蛋白液体再分布、代谢危象等。以血容量减少所致的主要给予晶体或者胶体(白蛋白)复苏，失血为主的可以给予血液制品输注并积极控制出血和维持凝血功能；和成人不同，儿童低血容量性休克早期多数不表现为低血压，心脏储备功能相对不足，多数情况不需要血管活性药物使用，这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物与正性肌力药物。
多巴胺和多巴酚丁胺作为首选，多巴胺用量为中等剂量[起始剂量5 μg /(kg·min)增量至10 μg/(kg·min)]，多巴酚丁胺评估心脏肌力不足时可以选用，剂量为中小剂量[起始剂量2.5 μg/(kg·min)增量至10 μg/(kg·min)]；十分顽固的低血容量性休克才会选择肾上腺素或者去甲肾上腺素。在失血性休克时，不论是液体复苏还是血管活性药物使用，在活动性出血仍存在时，仅建议将动脉压或者MAP维持在正常低值。
3.2 心源性休克
儿童心源性休克常由于先天性心脏病、心肌炎、心律失常和心肌病等引起，病理生理过程复杂。治疗基于优化氧转运和减少代谢需求的原则，前者可以通过增加体循环动脉氧含量和改善CO的决定因素：心率和节律、前负荷、后负荷以及收缩力。正压通气、体温控制和镇静等可能降低代谢水平。
目前的药物治疗多数来自成人的研究成果，缺少儿童数据。心源性休克时主要的问题是心脏收缩能力的降低所致，心肌主要分布着β1受体，激动时增加心肌收缩力并且较小程度增加心率。还要理解长时间暴露于β受体激动剂，心肌细胞的β受体对内源性和外源性的儿茶酚胺类药物的敏感性均下降；特别是慢性心功能不全时，患者体内去甲肾上腺素和肾上腺素缓慢升高，可能导致受体对外源性儿茶酚胺类药物耐受；儿茶酚胺通过酶代谢，半衰期很短(<5 min)，同时所有的儿茶酚胺类药物增加心肌耗氧而提高心肌变时效应和正性肌力作用。小剂量多巴胺[<3～5 μg/(kg·min)]正性肌力作用轻微，不过剂量增加，正性肌力作用增加而耗氧量也增加；较高剂量[>10 μg/(kg·min)]α受体效应明显，动静脉血管收缩，心脏后负荷增加而体循环静脉回流也会增加，动态评估多巴胺对心脏前后负荷的影响而调整合适剂量。合成的多巴酚丁胺作用于β1和β2受体，中等正性肌力作用和扩张血管作用，由于SVR降低，多巴酚丁胺增加每搏输出量；同时，心率增快，那么CO也就增加了。和多巴胺比较，多巴酚丁胺降低了心脏的前后负荷。
小剂量肾上腺素[<0.1 μg/(kg·min)]正性肌力作用显著，同时激动β2受体使得SVR下降；大剂量[>0.4～0.5 μg/(kg·min)]激动α1受体为主，减少静脉容积同时升高SVR，不利于心源性休克的主因治疗。去甲肾上腺素主要激动α1受体收缩动静脉，而SVR增高，一般不选择。异丙肾上腺素兴奋β1和β2受体可以产生正性肌力作用，同时降低SVR，以及提高心率而增加CO，由于严重慢速型心律失常特别是Ⅲ度房室传导阻滞导致儿童心源性休克选用，也是因为其对心脏传导影响明显，对于心肌病变为主的休克不常用。而苯肾上腺素也没有β受体激动作用，心源性休克中几乎不用。
舒张性心功能障碍多数不引起休克，如法洛四联症或者限制性心肌病等，一般不使用儿茶酚胺类正性肌力药物，反而可能需要β受体阻滞剂。肺动脉高压导致的右心功能异常可导致心源性休克，正性肌力药物和肺血管扩张剂增加右心输出量；另外通过升高体循环压力提高左心后负荷，增加左心收缩和舒张压力，增强了左心对右心搏血的协助。
3.3 分布性休克
脓毒性休克是最常见的分布性休克。理解分布性休克可以从过敏性休克开始，其特点是多种介质作用下外周血管改变，早期主要表现为血管扩张，SVR降低，这并不意味着心脏功能正常。细胞因子或者继发产生的介质使外周血管血液重新分配的同时也会抑制心肌功能，这在脓毒性休克和重症胰腺炎休克时更明显。神经源性休克归为分布性休克，是指由于强烈的神经刺激，如创伤、剧烈疼痛等引起某些血管活性物质如缓激肽、5－羟色胺等释放增加，导致周围血管扩张，大量血液淤滞于扩张的血管中，有效循环血量突然减少而引起的休克。当血管运动中枢发生抑制或传出的缩血管纤维被阻断时，小血管张力丧失，血管扩张，外周阻力降低，大量血液聚集在血管床，回心血量减少，血压下降，出现休克。这种休克发生常极为迅速，具有很快逆转的倾向，大多数情况下不发生危及生命的、持续严重的组织灌注不足。
治疗主要是液体复苏，曾认为苯肾上腺素单纯作用于α受体，常作为首选，不过反射性的心率缓慢备受争议；而去甲肾上腺素主要兴奋α受体，收缩血管，同时兴奋β受体防止了心率缓慢，近来使用更多了；肾上腺素仅在顽固性休克时使用，单纯神经源性休克极少用。
我们通常将CO增加或正常而SVR明显降低的休克称为暖休克，不过在儿童脓毒性休克中仅有约20%的患者表现为暖休克，可能主要是心肌功能抑制明显以及心肌储备能力较弱的原因。典型的暖休克选择去甲肾上腺素[0.02～1.0 μg/(kg·min)，逐渐加量]；过敏性休克伴有喉头水肿、喉梗阻时可给予肾上腺素。以下主要介绍脓毒性休克时儿茶酚胺类药物的选用。
2017年美国重症医学会对儿童和新生儿脓毒性休克的血流动力学监测和治疗的指导中仍然提到，多巴胺和多巴酚丁胺仍然是儿童脓毒性休克首选的血管活性药物，并没有过多的强调多巴胺的不良反应或者其对病死率的影响。对于脓毒症和脓毒性休克目前有4版指南，指南中的抗休克原则已经在我国ICU广泛传播，目前儿童重症医生也较多地参考了成人指南。一项对于144名儿童脓毒性休克的去甲肾上腺素研究发现，22%的低血压患儿首选了去甲肾上腺素，对低血压和低灌注的逆转很有效果，并且研究强调了外周静脉或者骨髓内给药均很安全。
然而，Ventura等的双盲随机对照研究给了我们新的启示，这项研究评估了120名来自巴西儿童重症监护病房的脓毒性休克儿童液体抵抗性休克时多巴胺和肾上腺素的作用，给予40 ml/kg液体复苏后分别给予多巴胺[起始剂量5 μg/(kg·min)增加至10 μg/(kg·min)]和肾上腺素[起始剂量0.1 μg/(kg·min)增加至0.3 μg/(kg·min)]。评估发现肾上腺素组的患儿病死率7%远低于多巴胺组的14%，同时MAP和收缩压也更好。这一结果改变了我们的一贯认识。
无独有偶，一项印度的关于60例液体抵抗性脓毒性休克儿童的随机双盲研究，将患儿分为多巴胺组(31例)和肾上腺素组(29例)；逐渐增大多巴胺剂量[10、15、20 μg/(kg·min)]或者肾上腺素[0.1、0.2、0.3 μg/(kg·min)]，肾上腺素组治疗后3 d的序贯器官功能评估(SOFA)评分明显低于多巴胺组，并且无器官功能衰竭时间更长，不过两组的不良反应和病死率并无差异；提示选择肾上腺素对于器官保护有利。虽然两项重要研究的结论不尽相同，但对经验性选择多巴胺和肾上腺素提出了挑战。
以往通常首选多巴胺，近年越来越多的选择是合适浓度的去甲肾上腺素来维持MAP以满足组织灌注压(组织灌注压＝MAP－中心静脉压)和中心静脉血氧饱和度在70%左右。去甲肾上腺素主要作用于灌注，而多巴酚丁胺促进心脏功能。难治性休克对一线正性肌力药物反应不良时，美国临床共识指出，冷休克(可能伴有低心排)应该选用肾上腺素，暖休克(可能伴有高心排和低SVR)应该选用去甲肾上腺素，脓毒性休克不同程度的伴有血管扩张，60%的患者可有左心功能不全。目前认为儿童脓毒性休克时左心功能不全要比以往我们估计的严重，而应用去甲肾上腺素会加重左心功能不全。临床工作中，如果使用血管收缩药物同时建议加用正性肌力药物。实际上，脓毒性休克儿童左心功能不全通常与左心矛盾运动有关。
多巴胺[5～10 μg/(kg·min)]、多巴酚丁胺或者肾上腺素[0.05～0.3 μg/(kg·min)]可以作为一线正性肌力药物。通过临床表现、床旁超声心动图评估CO下降时可选用多巴酚丁胺或者中等剂量多巴胺；SVR正常或者增高选用多巴酚丁胺，SVR下降可选用多巴胺。而小于1岁的婴儿心脏储备太低，对多巴胺和多巴酚丁胺反应差，需要选择肾上腺素。肾上腺素在儿童中使用比成人广泛。有些专家认为儿童低动力型冷休克应该首选小剂量肾上腺素作为第一选择。
肾上腺素使用剂量也是从小剂量开始逐渐增加，如表2中所示，不过随着剂量增加，其收缩外周血管导致血液灌注障碍以及对内分泌应激反应的影响等不良作用就会显现出来。低剂量肾上腺素可以明显兴奋β2受体而使血液重新分布，内脏血流减少，皮肤和骨骼肌灌注增加，这时CO和血压可以好转；这也解释了肾上腺素可以一过性降低胃黏膜的pH值，但是目前无数据支持肾上腺素的使用与儿童休克时胃肠道损伤相关。
肾上腺素促进糖异生和肝糖原分解，抑制胰岛素作用，产生高血糖。另外，由于促进糖异生，增加了乳酸向肝脏中转运以提供产糖底物(Cori循环)。因此，这些患者的血乳酸可能增高，这时候判断是否高乳酸来自脏器灌注不足就比较困难。
肾上腺素在心肺复苏以及复苏后休克中可以通过外周或者骨髓给药，一般休克状态建议中心静脉给药，而过敏性休克时可以皮下或者肌肉注射。目前也没有证据证明外周使用肾上腺素比多巴胺更容易引起局部损伤。一旦发生儿茶酚胺类药物相关的外周损伤，建议酚妥拉明1～5 mg溶于5 ml生理盐水中外敷。和肾上腺素类似，去甲肾上腺素刺激心脏收缩血管，其缩血管作用通常比提高心脏收缩力和心率的作用更强。去甲肾上腺素常用于多巴胺无反应时，有些专家认为在脓毒性休克和SVR降低(暖休克)的患者中使用优于肾上腺素或者在急诊科遇到低血压休克患者也可尝试使用去甲肾上腺素。
去甲肾上腺素是内源性的血管调节剂，强有力的兴奋α受体收缩血管，如表2所示，在提高血压的同时也使得内脏、肾脏和外周血管灌注减少，特别是在液体复苏不充分的时候。成人大多数研究发现，去甲肾上腺素可以在不恶化心脏指数和脏器功能的情况下改善血压。比较去甲肾上腺素和其他儿茶酚胺类药物的研究正在越来越多的开展，并且它的优势也在逐渐的显现。
2010年发表在新英格兰医学杂志(N Engl J Med)的一项关于1679名一线使用多巴胺或者去甲肾上腺素的多中心随机研究表明，两组28 d的病死率无显著差异；很有意思的是，在病因为心源性休克的患者组中，去甲肾上腺素组的病死率低于多巴胺组。这一结果还不能在儿童中推广，我们尚缺乏儿童相关的研究，儿童心源性休克的基础原因又明显不同于成人，不过，这确实给我们儿科医生一个非常有挑战性的思路！多数情况下我们谈到的休克复苏是美国重症医学会认定的条件较好的医院，在呼吸机或者血液净化不能立即实现的地区，休克时大量的液体复苏仍需十分谨慎，一旦大量液体引起肺水肿可能会增加患者的病死率，而这种情况下，相对限制液体的同时，首选去甲肾上腺素以提高MAP促进灌注可能会更有利。
血管活性药物用于临床表现多样的患者，始终没有统一的样本，对不同的患者，同样患者的不同病理时期，不同的医疗条件等需要有具体的分析和判断。不过，血管活性药物临床使用的剂量和种类也可能反映患者的疾病严重程度。
血管活性药物评分(vasoactive inotrope score，VIS)目的是对接受不同或者多种血管活性药物的患者血流动力学支持程度进行比较的标准量化方法。该评分对心脏手术儿童病死率有预测作用，具体计算为：Wernovsky IS＝多巴胺剂量[μg/(kg·min)]＋多巴酚丁胺剂量[μg/(kg·min)]＋100×肾上腺素剂量[μg/(kg·min)]；VIS＝IS＋10×米力农剂量[μg/(kg·min)]＋10 000×血管加压素剂量[μg/(kg·min)]＋100×去甲肾上腺素剂量[μg/(kg·min)]。Haque等回顾性分析了71例儿童液体抵抗性脓毒性休克，发现VIS和病死率相关，VIS>20的所有儿童都死亡了。作者建议VIS可以作为资源缺乏地区脓毒性休克儿童预后判断的简要指标。
3.4 梗阻性休克
儿童少见。梗阻性休克是由于体循环或者肺循环大血管血流受阻引起的休克；儿童可见于气胸、心包填塞、重症哮喘、腹部高压等，成人也可见于肺栓塞、肥厚性心肌病和夹层动脉瘤。胸腔内或者心包腔内压力增高可导致静脉回流障碍(前负荷)、心脏搏血压力增高(后负荷)、心脏舒张障碍等一系列血流动力学改变。治疗主要针对病因解决梗阻，胸腔、心包腔减压，如果为肺血管或者体循环大血管堵塞导致，尽早溶栓、介入或者手术解决。这一类型的休克血流动力学恶化迅速，临床有危及生命的低血压或者低灌注时也可以根据病因选择血管活性药物，气胸或者心包积液时可以选择多巴胺以及多巴酚丁胺；也可以选择单纯血管收缩剂(如苯肾上腺素)，此时可收缩肺血管，右心后负荷增加而降低CO。
目前儿童休克早期识别和治疗仍然是儿童重症医学的重要课题，其中儿茶酚胺类血管活性药物是传统的焦点，虽然其他种类的正性肌力药物和血管张力药物也越来越多的走进医生的视线，但是关注儿茶酚胺类药物和灵活正确使用仍然是重要的课题。
引用：许巍,刘春峰. 不同循环障碍的血管活性药物使用[J]. 中国小儿急救医学,2018,25(3)：169-175.
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来了，你认同吗？国家医保局发文，反馈赴上海调研“医生提案集采药质量存疑”情况
医改后，三明医生跑了好多？当地医务人员爆料！
请品这一份血气分析！
如果你在医院被边缘化了，你就这么干！
家属投诉：县人民医院患者主动要求转诊被拒绝？你如何处理？
成人年聚会，就是聚众吐槽！
爆火后，DeepSeek首次公开辟谣：不要上当各类吹嘘“用DeepSeek躺着赚钱”！
国家卫健委雷海潮主任：推动二级以上医院选派至少3名医务人员支援社卫中心
余华新版访谈录
精液的那些事。。。
中心静脉氧饱和度（ScvO2）
汪小菲写给大S熙媛的长文
经典电影：独行杀手
DeepSeek如何回答：敢不敢把梁文锋评为院士？
日本流感疫情迅速蔓延，近千万人感染！导游称大S曾两度送医，仍耽误救治？医疗挤兑、药品荒？
H1N1流感病毒性重症肺炎并发肺栓塞
癫痫与突然死亡
甲型H1N1流感病毒性肺炎的影像学表现
患者不满妇科诊室装摄像头，医生拆除后却遭停职、扣绩效处罚
大S徐熙媛病逝，年仅48岁！死因：流感并发肺炎
解放军总医院刘又宁教授：再议医生应专注看病还是忙着写论文学外语
如果真像家属所说，那这家医院离衰落也不远了。
看到她，每次都很心动
看图识病：平扫CT见到的腹腔多个“大圈圈”是什么？
入职才两年，兽医年薪高达29万！人不如兽？
急诊值班爆满时碰到大憨批
第一次听说这种医院！上海交大附属新华医院筹建国内首家胎儿医院！
县中医院胡院长投案落网！几年前曾因套保被处分过
看图识病：肺内白点是什么？
DeepSeek●给少数海外华人的两句忠言（深度好文）
值班惊魂！
再升级！DeepSeek遭攻击烈度暴增百倍，“僵尸网络botnet进场”
大夫难当，只为二个臭钱！
春晚机器人失误背后有“玄机”？导演揭秘更多幕后
DeepSeek被大规模网络攻击，IP地址均在美国
有些话想对你说很久了，但我最终还是忍住了
急诊患者节假日就诊规律研究
“玩火”需注意：眼部爆炸伤的诊治
除夕前一天，纪委监委处理韦德斌！
中国这种官本位社会，干医疗，性价比太差！
《抗菌药物临床应用管理标准》制订与解析
“多个仿制药一致性评价数据雷同”，南京正大天晴回应
创伤患者急救评估与复苏
医务值班，请让他们感到“这年，没白过！”
这个医生，年终奖太多了，头都昏了！如此大气！
集采药质量差，医生无选择权：专家联名提案！吹哨人已注销微博？
担架风波，医生被罚：调离岗位，停发绩效
组织胞浆菌病（哈里森感染病学）
科主任的「医二代」们，都选了什么科室？
扣钱！哪些情形可能会判定为不合理检查？
呼气末正压在常见呼吸系统急危重症中的应用
一个人开始走上坡路的四个迹象
重要定义：感染性疾病、传染性疾病、新发传染病、突发传染病、X疾病
美罗培南基于TDM个体化治疗重症感染患者的研究应用
大男人都喜欢「作」一点的小女人吗？
弥散性血管内凝血DIC的实验诊断与鉴别（精彩PPT）
硬气！坚决不道歉！被投诉的三甲医院主任医师公开回应！
春节值班：人情与制度的博弈！
中国医疗真有那么差？不堪一击？
慢性危重症治疗学：气管插管拔管后吞咽困难
长大之后才知道，不用背井离乡才是真本事！
产科大出血风险识别与评估
重症患者耐药革兰阳性菌感染的诊治
急性风湿热和风湿性心脏病的致病通路
重症医学临床思维：经验性抗生素应用的连续与动态
2025年伊始，医务人员终于涨薪了？
呼吸道感染病原菌分布及相关危险因素分析
阴超检查忘戴避孕套，1个月后病人HPV阳性，院方让我全责赔偿，怎么办？
医院职工提案：5天工作制！奴隶翻身？你想多了！活还得干，钱和时间是没有的！
回归病理生理学：发热
南昌再通报“李某雪事件”情况，病情属于“严重精神障碍”！这是我见过的最长的通报
机械通气小王子：智能无创通气模式—AVAPS
老王的房子里专设夹层藏赃款！三甲医院王院长狼吞回扣超2亿
湘潭大学宿舍投毒案被告认罪，受害者家属不接受道歉，检方建议死刑！
肺放线菌病
诺卡菌病Nocardiosis（哈里森感染病学）
春节排班表一出，有医生直接卖班！明码标价高达一天2000！过个年怎么那么惨！
回归病理生理学：应激
疾控中心主任大吃回扣，终于被“回扣”病毒撂倒！
有编制的，曾有优越感？取消医务人员编制风声再起！
老年肺炎的诊疗流程图及经验性抗感染治疗方案
结节性硬化症的历史、流行病学和自然病程
血液专科重症单元危重症患者诊疗和管理专家共识 2025
我呸！医生休班，竟被患者投诉，要求回来看病！你回来吗？
又来双来叒来叕来了！医院喊退新冠抗疫补贴！
高尿酸血症对慢性肾脏病的影响
跟对象睡觉是大补？我只知道有个法子治失眠很靠谱
发热的详细诊治
急诊诊治范围：18类疾病
人事处处长被打、2024年200多名老师离职？大学：已报案
又一个外科大夫猝死了！一旦命没了，所有的一切都归于零！
规培同学去年没回家，今年提前打招呼要回家，如何回答？
腹腔脓毒症的分类及治疗原则
饱暖思淫欲！X，从哪里开始？
医院视频监控接入卫健委，医护必须随叫随到！是当医生，还是当犯人？
流感的发病机制
难题释疑：抗感染治疗的思路是什么？
气管插管的特殊问题：气管插管损伤以及插管后病原菌定植
机器人辅助左肺上叶切除术（带视频）
在医院，因为你囿于人情世故，所以烦恼日多！何不盘他？
看图识病：如果“铜管”局部爆胎，她会很危险！
小朋友咳嗽，外资诊所服务不错，价格也很美丽！
因同事的一句话被患者投诉了！该不该？
四折抛售《牛津临床检查与实践技能手册》
医学论文中常见的数据错误类型和审核方法
医保局罚款，医院竟然要求员工交钱买单？
有明确流感患者密切接触史的儿童，是否推荐暴露后抗病毒药物预防？
呼吸机撤机困难原因及撤机预测参数
呼吸机常用参数的设置原则
呼吸机的常见故障及减少故障需采取的主要措施
一种呼吸机人机异步的识别与改善方法
基于专家知识的呼吸机参数设置与无级自适应调节策略
气管插管：难点不在于“插”，而是在于“找”！
如何向家属解释？难题：患者死亡后10小时体温正常？
救护车与货车碰撞侧翻！目击者：一名女医护人员去世
微生物学怎样参与ICU查房？
查！摘你主任、副主任医师的高帽！2021年之后评上职称的要瑟瑟发抖了！
云南省文山州人民医院招聘医务人员37人！超多岗位仅面试！
“一药双价、带金销售”！医保局限期排查银杏叶提取物、头孢唑肟、水解蛋白口服溶液等
为什么男生的蛋蛋，摸摸更健康？（女生勿进）
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医保局暂停医保基金的拨付！医院没钱了，只发放基本工资，以保证职工的基本生活保障，绩效。。。
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中级考试：2025内科学同步习题集
山东中医药大学研究生强吻事件，同时出轨“博士师姐、医生、护士”多人
患艾滋病的大爷，94岁！他何时感染的？
网友给上海市长留言医院薪酬制度建议：主任医师基本薪资10万／月，其他按系数折算，卫健委回应！
30首励志经典诗词，值得收藏！
韩语专业大一学生在三甲医院上手术、开医嘱、出考卷？医院发布声明！
冰天雪地，美丽东北！
你见过吗？西地兰属于“特殊治疗”，因为如此使用而受到处罚？
太牛了！住培医师在国际顶刊JAMA正刊发表评论文章！
一学生被体罚做深蹲，住进ICU，诊断为横纹肌溶解症！官方通报
一鼓作气，一举中标
优先使用人血白蛋白的适应症
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“我要告你们！”的警示：永远不要诋毁下级医院！
东莞市中医院致歉！“女子称裸身做彩超时男工程师闯入”……
一图理清右心衰竭的病理生理
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多名白血病患者被骗数千万？警方对2人采取刑事强制措施，正在全力抓捕1人
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市原卫健委主任参加会议期间被带走，已被开除党籍和公职
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以图为证！中国艾滋病感染省市排名，前三名为四川、广西、重庆！
颈内动脉7分法
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省政府发文：科研成果与职称、薪酬等挂钩！此地有新变动！
奇怪的腹部平片，你发现了什么？
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国家卫健委回复急诊科艾芬主任信访：多家爱尔眼科医院涉嫌出具虚假诊断证明
救护车送错医院，病人不幸身亡！两家医院被判赔偿101万余元！
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女子举牌举报医院女职工插足当小三，内容劲爆！“趁原配怀孕知三当三”！
意义何在？2023中国医院排行榜复旦版
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正确认识成人2型糖尿病新型降糖药物：GLP-1RA、SGLT2i、PPAR、GKA
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好哇塞！“女性35岁前结婚奖励1500元”？当地民政局回应
中南大学湘雅二医院副主任医师刘翔峰一审获刑17年
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整治违规借调，党政机关和事业单位清退6000多人！医务人员有借调吗？
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大三甲医院降薪，月收入不到3000！网友：走！一起去做保安算了！
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33岁医师自杀身亡！同事发声：“工作太多，报酬太低”、“我累了”…
团伙式作案、全链条造假、参与者均有提成、恶意对抗调查……国家医保局通报无锡虹桥医院调查详情
惊！三甲医院招硕士，薪资1400—1999元，诚心招医生？玩不起？
居民医保不如车险？为何就不可以不出险就降低费用？
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被逼无奈？上百家医疗机构主动解除医保服务协议！谁获益？
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购药3960元，成本仅42元，诊所里的“害群之马”，缘何屡禁不止？
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患者家属偷偷录音，我被投诉了！？
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编制资源倾斜！国家卫健委回应：优化结构比例，压缩行政、后勤等人员
1949——2024，祖国最高光的75个瞬间
一居民中毒，血液中查出鼠药！警方：39岁光棍儿老板多次在食品中注射鼠药！
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医院特招的医生全是大专生，这里面是否有什么猫腻？
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美丽变成生命的赌注：四川乐山市一女子在医美门诊不幸去世，卫健委、公安已介入
三明市印发《三明市深化医药卫生体制改革行动方案》
有没有出去鬼混？做核磁共振就能看出来！？好哇塞？
央视调查无锡虹桥医院骗保后续：数据毁了、系统改了、记录本没了
饶毅校长：求人不如求己，家庭三代中安排一人学医，照顾大家，比多少钱都有用
屎，虽然不中吃，但其是中药材呀！盘点那些有趣的中药材…
梅奥诊所落地上海，来看价目表，不要吓一跳！？
反向骗取“电诈分子”1800元，过把瘾就死：两人被行拘
常见症状：心悸（诊断学第10版）
患者家属在医院拉横幅、摆花圈、摆棺材、烧纸钱、饮酒聚餐，院方通报
事关医务人员薪酬调整，国家卫健委定调——
重症监护病房主要收治哪些患者？转出的标准是什么？
喜炎平注射液只允许用于儿科，成人禁用，你怎么看？
撤？住院药房需要有人值夜班吗？
倒查职称，有人焦虑，有人脚抖，有人……
看图识病：腹部这个体征你很熟悉，是什么？
第3次执医成绩未出，合同却到期，同事被要求辞职！
医务人员将相关医疗信息告知其监护人，哪些患者无需签署《授权委托书》？
您愿不愿意在小县城待一辈子？
关于急诊绿色通道报销的疑问？
“你球踢不过人家，你可以踢人啊”
常见症状：胸痛（诊断学第10版）
罗翔：拒绝读书以及读了几本书就滋生傲慢，都是愚蠢的
常见症状：呼吸困难（诊断学第10版）
地塞米松过敏，能用泼尼松吗？
正常脑的“脑血管储备”（好图！）
小魔王孙颖莎在香港都会大学交流的发言稿·完整版
如何从压力波形来识别气道开放压？
如何确定颈静脉血氧饱和度监测导管放置的深度？
被舆论毁掉的中国医生
常见症状：发绀（诊断学第10版）
中国农业大学官宣：袁隆平孙女今年入读！
可外穿瑜伽裤，美哒哒！TTPROD薄款防晒瑜伽裤
支气管镜诊疗操作的镇静和麻醉
气道湿化，氯化钠溶液用0.9％还是0.45％？
这张甲功五项的化验结果，你看得懂，说明你水平很高！
常见症状：咯血（诊断学第10版）
当女孩被标价成“种子”和“土地”……
市卫健委通报“医院要求医生让患者消费到7000元”事件！
常见症状：咳嗽与咳痰（诊断学第10版）
劳力型热射病院前认识和处置十大误区分析
常见症状：水肿（诊断学第10版 人民卫生出版社）
河北廊坊市通报“男子称献血8次不能优先用血”！主管医生受政务警告处分！
住院患者自缢身亡，医院被判赔偿70万！为什么？
看图识病：呼吸困难，这肺是什么？
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国家医保局严查糖化血红蛋白过度检查现象，部分医疗机构被点名
超声引导下血管通路内瘘穿刺打油诗
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乳酸的临床意义是什么？
气管切开48小时内气管切开意外脱出，应如何处理？
频频语出惊人！医学界，该警惕李了！
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“北协和、南湘雅、西华西、东齐鲁、中同济”之齐鲁医院「被泼红漆」，啥原因？
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国家医保局发布：定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2024版）
军团病的发病机制
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肌酐清除率等于肾小球滤过率？二者怎么计算出来？区别何在？
资深医生的困惑：现在的年轻医生，为啥不好带？他们不看重体制和权威！
丰胸手术被偷拍、网传，涉事医院称拍摄者已离职，撇清责任？
人口大省卫健委发文：启动年薪制！目标年薪只是上限，拿得到全额？
四川某医院职工，非法获利1.1余万元，已被公安机关依法采取刑事强制措施
发热5天，这处方有点怪怪的！
反间谍，人人有责！一文读懂新修订的《反间谍法》
心电图有点鲨鱼鳍的感觉，抢救近1小时，卒！
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北京31岁女教师查出肺结节疑癌变，术前穿刺定位发生胸膜反应致心脏骤停离世，鉴定为一级甲等医疗事故
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杀手、枪战、江湖、教堂、铁血柔情：观电影《喋血双雄》
阜外体外循环和体外生命支持手册 2024 中国协和医科大学出版社
被实验室的镊子刺伤手指后，病原体潜伏7年最终杀死她，尸检证实！
主任建议科里的副主任跳槽，是跳槽还是跳井？
17岁国羽选手比赛突然晕厥，不幸去世！临床上，何为运动员猝死？
医生收到病患家属的一封感谢信，让他很忐忑！
在医院摔了，医务部主任却这样说！
东北一县卫健局发文号召考生学医！？请君入瓮！？
中国医科大学对教育部文件理解有误？同等学力博士拿不到学位？
普通人家子弟，就不要报临床医学专业了！
科里的这个博士，该辞退了？？？
钱到账了，武汉某三甲医院医生实发工资曝光，你馋了吗？
医护遭遇电信诈骗后再遭卫健局处罚！回应来了→撤销！
杨幂在C刊扩展版发文，那什么是C刊、C扩、北核？？？
为什么医院更愿意招规培生，而不是招硕博？
医护遭遇电信诈骗后，再卫健局处罚！防诈，记住“三不一多”原则！
僧多粥少！如此绩效分配，你服不服？
在编主治医师，决意辞职，但医院不同意，怎么办？请支招！
海南医学院第一附属医院一护士夜间被患者持刀伤害！院方凌晨发布情况说明
2024年全国高考数学试题l卷、II卷 高清版
阿虎医考，官方合作
上海中医药大学一规培生出租屋内烧炭自杀！家长：事发前一天孩子因“卖班”被谈话，后购买木炭！
中国工程院院士、积水潭医院原院长田伟被带走调查
碳酸氢钠能碱化尿液吗？原理是什么？
卢喜烈老师心电图笔记:房性心动过速 右束支阻滞 ST段压低 T波倒置
25岁的规培医生，她走了，愿天堂再无加班！
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张文宏演讲视频《秋冬感染 安然应对》
常用抗真菌药物抗菌谱比较（好图）
莫言说：只要利益不产生冲突，别人讲的话…
深部抗真菌药物分类及药学特点
外国人看不下去了！
请您点评：肺炎用药挺全的，但未见效
中国文字，我有好多字不懂读，念错地名很尴尬。。。
深情告别！看着很多照片，眼泪情不自禁地就流下来了！
春节的灵魂不是除夕了吗？
下辈子，谁还认识谁？
校长郑强回应“被举报不正当关系”：已交组织处理
听歌:《天龙八部》之《难念的经》
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顶级大三甲率先降薪，降幅达50%！其它医院会跟进吗？
全国人大代表，80后重症医学科主任突发疾病牺牲。年仅43岁！
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