2025年慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀

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2025年慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀

2025年03月31日 11:54 PDF版分享轉發

指北共識離床醫學，文章內容不知真假，也不代表本網立場和觀點。

引用：李雪萍，王鳳燕，梁振宇，等.2025年慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀[J].中國臨床新醫學,2025,18(2):113-119.

[摘要]

慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）2025於2024年11月11日發布，其在精準診斷、個體化治療及多學科管理等方面都有重要更新。在診斷與評估方面，推薦結合臨床實踐，採用吸入支氣管舒張劑前/后肺功能相結合的評估流程；推薦使用肺功能追蹤軟體動態監測肺功能軌跡；更加詳細介紹胸部CT在肺氣腫量化評估及氣道黏液栓評分等方面的應用，認為胸部CT有可能是慢性阻塞性肺疾病表型識別的重要工具。在治療策略方面，對吸入糖皮質激素管理更精細化，明確指導其使用和撤葯決策的血嗜酸性粒細胞水平；首次引入新型靶向藥物吸入式PDE3/PDE4雙抑製劑恩塞芬汀和生物製劑度普利尤單抗作為穩定期慢性阻塞性肺疾病的維持治療選擇。在預防措施方面，強化疫苗【小編推薦:顯微鏡學家發表對四家疫苗公司的成分分析】接種及氣候適應建議。在合併症管理方面，突出心血管事件防控及肺動脈高壓分層管理。上述更新對慢性阻塞性肺疾病的臨床診治和探索具有重要的指導作用。

慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD）每年進行全面更新，每5年進行一次全面修訂。GOLD 2025於2024年11月11日發布，是基於GOLD 2023的第二次更新，新增了2023年1月至2024年7月期間發表的164篇參考文獻。相較於GOLD 2024，GOLD 2025在慢阻肺病診斷評估、治療隨訪和合併症管理等方面均進行了修訂，更加重視精準化和個體化，突出全生命期管理。本文對GOLD 2025重要更新內容進行解讀。

1 納入菌群失調的因素，發病機制更加強調多因素相互作用

GOLD 2025強調多種基因與環境因素相互作用，包括巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞的相互作用形成的持續的肺部炎症，並在此基礎上首次納入菌群失調在慢阻肺病發生和發展中的作用內容，同時將其列入慢阻肺病的病理學部分。菌群失調指的是微生物群遭到破壞，在慢阻肺病患者的呼吸道及其他多個區域都觀察到了這種情況。吸煙和早產等慢阻肺病的風險因素會改變黏膜免疫以及腸道與氣道中的微生物群，這些微生物群通過免疫互作、微生物代謝物和多肽等發生腸道與肺部的雙向影響，形成所謂的「腸-肺軸」。從初步的臨床研究結果來看，菌群失調與慢阻肺病發生及急性加重頻率等疾病特徵相關，可能機制是通過改變黏膜防禦，形成惡性循環，以及通過免疫反應刺激肺部炎症。此外，已經注意到多種因素可能改變微生物群特徵，包括病毒感染、慢阻肺病急性加重、抗生素使用、口服或吸入激素等，提示需要進一步關注和探索菌群失調在慢阻肺病的發生和發展中的作用。

2 診斷與評估更加細化和精準化2.1　提出關注肺功能發展軌跡，推薦長期監測肺功能工具　
正常人的肺功能軌跡為從出生開始不斷上升，直至20～25歲肺功能達到頂峰，在短暫的平台期后因肺生理性衰老而逐漸下降。在生命不同階段，這一軌跡有可能受到影響而發生改變。GOLD 2025指出，個體肺功能變化軌跡與機體健康狀況緊密相關，高於正常的肺功能軌跡往往與衰老減緩相關，而低於正常的軌跡則與呼吸系統、心血管系統和代謝類疾病的發病率增高以及早逝有緊密聯繫。因此，了解肺功能變化軌跡可從全生命期更好地保護肺臟，減少慢阻肺病的發生並識別潛在的健康風險。此外，肺功能下降速度也是提示慢阻肺病進展的重要指標，如觀察到個體在成年後或高齡時肺功能快速下降，則提示臨床應重視對慢阻肺病的積極防治。為了長期監測肺功能，GOLD 2025推薦可在歐洲呼吸學會（European Respiratory Society,ERS）網站（https://gli-calculator.ersnet.org/lung_tracker/）下載免費的軟體Lung Function Tracker。此工具能提供可視化數據，便於個體和醫師更清晰地了解肺功能動態變化，有助於長期跟蹤肺健康，及時識別風險並防治。
2.2　細化肺量計檢查流程　GOLD 2025仍然推薦吸入支氣管舒張劑后的第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity,FVC）<0.7作為慢阻肺病的主要診斷標準。在此基礎上，推薦整合吸入支氣管舒張劑前/后肺量計檢查的流程，以更加符合臨床實踐（見圖1）。這一流程的臨床意義在於：（1）如果吸入支氣管舒張劑前的FEV1/FVC≥0.7，則基本可以排除慢阻肺病，無需進行吸入支氣管舒張劑后的肺功能檢查。（2）如果吸入支氣管舒張劑前的FEV1/FVC<0.7，但吸入支氣管舒張劑后的FEV1/FVC≥0.7，未來發展成慢阻肺病的風險增加，應密切隨訪。

2.3　開始關注除FEV1/FVC<0.7以外的慢阻肺病肺功能診斷指標　

GOLD 2025注意到吸入支氣管舒張劑后的FEV1/FVC<0.7作為慢阻肺病的診斷標準可能會導致老年人過度診斷和年輕成人的診斷不足。因此，對於50歲以下疑似慢阻肺病且重複檢測FEV1/FVC仍然≥0.7的成年人，推薦結合正常值下限（lower limit of normal,LLN）或Z值（觀察值和測量均值之差與預計值的標準差的比值）來進行評估，可能有助於減少誤診。然而，使用LLN或Z值需要有符合當地人群的肺功能正常預計值來支持判斷。GOLD推薦使用全球肺功能倡議（Global Lung Initiative,GLI）2022發布的種族中立方程作為慢阻肺病患者肺功能損害的評估標準。同時承認這些肺功能預計方程有局限性，它們是基於種族和民族類別的加權平均得出的，但許多國家或地區並未包括在內。綜合以上因素，GOLD 2025仍然傾向於推薦吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7作為慢阻肺病的診斷標準。

2.4　更加關注慢阻肺病前期的病變　

GOLD 2025重視對慢阻肺病前期變化的評估，對早期慢阻肺病、慢阻肺病前期、保留比率肺功能損害（preserved ratio impaired spirometry,PRISm）、青年慢阻肺病都給出了明確的定義。

2.5　擴展CT評估　胸部CT能揭示慢阻肺病的結構和病理生理異常，有助於更深入地了解疾病的表型、嚴重程度和結局。GOLD 2025將胸部CT評估內容細分為肺結節、肺氣腫、氣道異常和慢阻肺病相關合併症4部分。雖然胸部CT不是慢阻肺病診斷的必需檢查，但是越來越多慢阻肺病患者通過胸部CT檢查以評估肺結節和合併的肺部疾病。GOLD 2025新增了美國癌症協會的建議，即年齡在50～80歲之間、有20包年（包年=每天吸煙的包數×吸煙年數）吸煙史的人群都應考慮通過胸部CT來篩查肺癌。對於存在持續急性加重、癥狀與肺功能檢查結果不成比例、FEV1占預計值百分比<45%伴顯著過度充氣以及符合肺癌篩查標準的患者，應考慮進行胸部CT檢查。GOLD 2025指出，CT低衰減區佔比［密度≤-950 HU的百分比（%LAA-950）］是客觀量化肺氣腫的最常用指標，與肺氣腫的病理表現、氣流阻塞的生理測量，以及癥狀、急性加重、肺癌風險、疾病進展和死亡風險增加相關。胸部CT可評估肺氣腫的分佈和嚴重程度，為臨床醫師提示患者預后信息，並有助於慢阻肺病分型和評估肺減容術的應用。胸部CT有助於評估慢阻肺病相關的氣道異常，例如量化與氣流阻塞、癥狀和急性加重相關的氣道改變。通過比較吸氣相和呼氣相胸部CT結果，能夠確定非肺氣腫導致的氣體陷閉區域，從而推斷小氣道異常。此外，支氣管擴張與慢阻肺病急性加重風險和死亡風險增加有關，並影響後續治療方案的選擇，有必要針對高危人群進行胸部CT檢查以識別潛在的支氣管擴張。GOLD 2025還新增了胸部CT可識別並計數氣道黏液栓，以及高黏液栓評分與更差臨床預後有關的內容。另外，胸部CT還可提供更多慢阻肺病合併症的信息，除了GOLD 2024提到的冠狀動脈鈣化、肺動脈擴張、骨密度、肌肉量等，GOLD 2025新增了肺間質異常、食管裂孔疝和肝臟脂肪變性3種可通過胸部CT識別的合併症。研究證實，這些CT提取的特徵都與全因死亡率獨立相關。3 治療策略的個體化與新的藥物推薦

GOLD 2025維持此前的慢阻肺病主要治療目標——減輕癥狀和降低未來急性加重的風險。穩定期慢阻肺病的管理策略主要基於癥狀評估和急性加重病史。每種藥物治療方案均應個體化，並根據癥狀的嚴重程度、急性加重風險、藥物不良反應、合併症、藥物可及性和成本，以及患者的反應、偏好和使用各種給葯裝置的能力進行指導。GOLD中慢阻肺病治療策略不斷變遷，逐漸趨於個體化治療，以優化臨床治療。

3.1　新增靶向藥物　

GOLD 2025更新了慢阻肺病隨訪期藥物治療內容和相應的流程圖（見圖2），納入恩塞芬汀（ensifentrine）和度普利尤單抗（dupilumab）的信息。對於已使用二聯長效支氣管舒張劑的慢阻肺病患者，如仍有呼吸困難，可考慮加用恩塞芬汀。恩塞芬汀目前只在美國上市，作為一種新型、首創的吸入式PDE3/PDE4雙抑製劑，具有抗炎和支氣管舒張作用。在2項平行的Ⅲ期臨床試驗中，霧化吸入恩塞芬汀可顯著改善肺功能並減輕呼吸困難，但對生活質量的影響不一致；研究還提示恩塞芬汀可降低急性加重率，但在患者群體的選擇上，並未特意挑選急性加重風險較高的患者。此外，研究未評估恩塞芬汀在長效β2激動劑（long-acting β2-agonist,LABA）+長效M受體阻滯劑（long-acting M receptor antagonist,LAMA）或LABA+LAMA+吸入性糖皮質激素（inhaled corticosteroids,ICS）治療基礎上的療效，難以完全確定其在治療中的地位。對於已使用LABA+LAMA+ICS仍有急性加重的慢阻肺病患者，如血嗜酸性粒細胞（eosinophil,EOS）≥300個/μL且有慢性支氣管炎癥狀者，考慮加用度普利尤單抗。度普利尤單抗通過阻斷白細胞介素-4（interleukin-4,IL-4）/白細胞介素-13（IL-13）通路抑制2型炎症。Ⅲ期臨床試驗發現，經LABA+LAMA+ICS治療后仍有≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重病史且血EOS≥300個/μL的患者，接受度普利尤單抗治療52周，可有效減少30%的中重度急性加重風險，改善肺功能和健康狀況。未來這一藥物將為以2型炎症為特徵且當前規範治療效果不佳的慢阻肺病患者提供新的個體化治療方案。

3.2　明確ICS撤葯的分層管理　

GOLD 2024將「ICS撤葯」內容單列，而GOLD 2025將該內容整合至「當前使用LABA+ICS治療的患者管理」部分，並新增流程圖（見圖3）。建議對當前使用LABA+ICS的患者，如無急性加重史，或當前急性加重但血EOS<100個/μL，考慮更換為LABA+LAMA治療方案。此前多項研究顯示，撤除LABA+ICS療法中的ICS對慢阻肺病患者的肺功能、癥狀和（或）加重風險沒有影響。對於應用三聯療法的患者，撤除ICS的安全性則存在爭議：2項觀察性研究表明撤除ICS並未導致急性加重增多或肺功能惡化；而另1項回顧性研究顯示，撤除ICS與急性加重、醫療資源利用和成本增加有關。不同研究結果的差異可能與方法學上的差異有關，包括混雜因素的影響等。GOLD 2025推薦，對於發展為重症肺炎或有真菌或分枝桿菌感染高風險的慢阻肺病患者，應考慮撤除ICS以避免其他感染。血EOS≥300個/μL是撤除ICS不良後果風險增加的指標。

4 預防措施與公共衛生策略

4.1　疫苗接種【小編推薦:專家爆驚人內幕：接種疫苗，你有更大的可能會死於病毒】更新　　

GOLD 2025根據美國疾病預防控制中心（CDC）最新的疫苗接種推薦指南更新了慢阻肺病患者的疫苗接種建議。一項納入12項隨機對照試驗的系統回顧研究發現，接種肺炎球菌疫苗對社區獲得性肺炎具有顯著保護作用，並且可降低慢阻肺病急性加重風險。美國食品和藥物管理局最近批准了21價肺炎球菌結合疫苗（21-valent pneumococcal conjugate vaccine,PCV21），它涵蓋了PCV20中未包括的11種獨特血清型。目前的建議是，在有疫苗適應證的成人中，單獨接種一劑PCV21或一劑PCV20，或在接種PCV15之後再加一劑23價肺炎球菌多糖疫苗（23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine,PPSV23）。對於每年接種流感疫苗，高危人群接種呼吸道合胞病毒疫苗、Tdap疫苗、帶狀皰疹疫苗等，GOLD 2025維持了2024年的推薦意見。此外，COVID-19疫苗對預防需要住院、重症監護室（ICU）或急診治療的嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）感染非常有效，包括慢性呼吸道疾病患者。因此，慢阻肺病患者應該按照世界衛生組織（WHO）和CDC的最新建議接種COVID-19疫苗。

4.2　新增氣候與環境健康管理　GOLD 2025討論了與慢阻肺病相關的氣候變化，強調氣候變化通過極端天氣事件（如熱浪、寒潮、空氣污染等）顯著影響慢阻肺病的預后，並提出相應的實用建議。研究表明，高溫尤其是極端熱浪與慢阻肺病患者死亡率升高相關，熱浪持續時間越長，風險越高；高溫還增加住院風險。病情嚴重患者常居於室內，而室內溫度常高於室外，尤其在熱浪期間，室內的高濕度阻礙自然蒸發冷卻，導致呼吸困難、急救藥物使用增加。GOLD 2025引用WHO的建議，推薦熱浪期間保持生活空間溫度<32℃、睡眠環境溫度<24℃，並注意補水和避免外出。低溫尤其是突降溫度對慢阻肺病患者的危害甚於高溫，與急性加重、咳嗽、咳痰增多及肺功能下降相關。有證據表明，秋季、冬季和春季每日室內溫度≥21℃的時間≥9 h可改善健康狀態。GOLD 2025建議慢阻肺病患者確保在寒冷季節使卧室溫度≥18℃。氣候對空氣質量也有重大影響，並可能產生對慢阻肺病的交互影響。高溫促進臭氧生成，室內溫度升高與PM2.5、NO2等污染物協同加重慢阻肺病的癥狀。也有研究表明空氣污染物增加住院或急診風險的效應在低溫下或在冬季更加明顯。這些相互矛盾的發現，部分原因可能是患者因行為差異改變了污染物和溫度暴露模式，如減少外出、開窗通風和使用空調等，因此需個體化評估。氣候暴露對慢阻肺病產生不利影響的機制尚不清楚，但基於極端氣溫對發病率和病死率關係的證據，GOLD 2025建議慢阻肺病患者關注外部環境及室內溫度和空氣質量，進行溫度與濕度控制和行為干預。此外，由於寒冷地區居民對高溫更敏感，溫暖地區居民對溫度下降的適應性差，需根據當地氣候調整管理策略。
5 合併症的多學科管理慢阻肺病常與其他可能對病程產生顯著影響的合併症共存。一般而言，合併症的存在不應改變慢阻肺病的治療，合併症本身的治療也應按照常規標準。GOLD 2025保留了GOLD 2024對心血管疾病（cardiovascular disease,CVD）、肺癌、骨質疏鬆、焦慮/抑鬱、胃食管反流病等合併症與慢阻肺病的相關性及相互作用的闡述，並在合併症部分新增肺動脈高壓（pulmonary hypertension,PH），同時將GOLD 2024中第六章的COVID-19併入慢阻肺病合併症範疇。此外，GOLD 2025在疾病評估部分新增介紹心血管風險的小節，本文在此一併解讀。

5.1　心血管事件防控　

GOLD 2025強調重視評估慢阻肺病的心血管風險。慢阻肺病患者常伴有CVD，反之亦然，但醫師往往只關注其專長領域。慢阻肺病與CVD互相促進，共同導致患者更差的臨床結局，因此慢阻肺病患者中CVD的檢查與治療至關重要。GOLD 2025強調，首先要區分慢阻肺病穩定期與急性加重期患者，繼而進一步評估CVD風險並予以對應處理。

5.1.1　穩定期　穩定期慢阻肺病患者CVD發病率較高，包括高血壓、冠心病、心力衰竭和心律失常等，是慢阻肺病患者的主要死因，尤其是輕中度氣流阻塞患者。GOLD 2025指出任何慢阻肺病患者都需要評估是否存在嚴重CVD，如果存在，則根據現有指南進行治療。需要注意的是，使用在普通人群中已確立的心血管風險評分可能會低估慢阻肺病患者的CVD風險，同時納入肺功能指標（如FEV1）有望提高心血管風險評分的預測價值。5.1.2　急性加重期　在慢阻肺病急性加重期，心肌梗死、心律失常和卒中等急性心血管事件的風險進一步增加，尤其是在需要住院治療的嚴重急性加重患者中。這種風險在出院后的最初幾周仍然很高，即使在1年後，仍然可能顯著增加，這從另一個角度為預防慢阻肺病急性加重的必要性提供了強有力的臨床依據。GOLD 2025建議需鑒別心力衰竭等其他可能誘發慢阻肺病急性加重或與之癥狀類似的疾病，在急性加重時常規檢測CVD標誌物可能具有重要臨床意義。此外，應根據CVD指征使用β受體阻滯劑和他汀類藥物。5.2　PH的分層診療　GOLD 2025納入了PH的內容，深入探討了為PH患者制定慢阻肺病管理方案的必要性，並新增圖「PH-慢阻肺病中的可治療特徵及管理建議」（見圖4）。PH指平均肺動脈壓（mean pulmonary artery pressure,mPAP）高於20 mmHg，可通過右心導管檢查確診。流行病學數據顯示，25%～30%的慢阻肺病患者存在PH，其中大多數為輕度PH，但少數患者可能發展為嚴重的PH（肺血管阻力>5 WU），這在慢阻肺病患者中僅占約5%。PH的存在與慢阻肺病患者的醫療資源消耗增加、住院次數增多以及預后不良密切相關。因此，識別和管理PH對於改善慢阻肺病患者的臨床結局至關重要。PH分為5類，各類的病理生理機制、臨床表現和治療策略不同。慢阻肺病患者可能合併所有類型的PH，但最常見的為與肺部疾病和（或）低氧相關的PH（第3類）以及與左心疾病相關的PH（第2類）。此外，慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH）（第4類）在慢阻肺病患者中也常出現。GOLD 2025指出，診斷慢阻肺病患者併發PH需仔細分析導致mPAP升高的可能機制，以確定可治療的PH-慢阻肺病特徵。超聲心動圖是估計PH可能性和嚴重程度的最佳無創工具。血漿氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP）水平升高和高解析度CT上肺動脈與主動脈直徑比值增加也與PH-慢阻肺病的存在相關。值得注意的是，肺動脈直徑還與慢阻肺病急性加重的風險相關，這提示臨床醫師在評估慢阻肺病患者時應綜合考慮這些指標。對於合併PH的慢阻肺病患者，建議轉診至具有呼吸疾病診治經驗的PH中心進行右心導管檢查和多學科評估，以指導治療決策。GOLD 2025建議，慢阻肺病並發動脈型肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension,PAH）應遵循2022年歐洲心臟病學會（ESC）/ERS指南，首選初始單葯治療，未達治療目標則採用序貫聯合治療。對於慢阻肺病併發CTEPH，需多學科團隊評估，考慮肺動脈內膜切除術、血管成形術和（或）PH藥物治療。非重度PH-慢阻肺病不推薦使用PAH藥物治療。重度PH-慢阻肺病建議個體化治療策略，常用磷酸二酯酶5抑製劑，但臨床試驗結果顯示，吸入型曲前列尼爾治療無效且可能帶來不良事件，需更多設計良好的隨機對照試驗指導PH-慢阻肺病的PAH藥物治療。總之，GOLD 2025強調了在慢阻肺病患者中識別和管理PH的重要性，並提供了詳細的診斷和治療建議。臨床醫師在實踐中應重視PH的篩查和評估，並根據患者的具體情況制定個體化的治療方案。6 總結GOLD 2025整合了最新的研究成果，圍繞發病機制的新認識、精準診斷工具（肺功能軌跡、胸部CT）、靶向藥物、分層預防（疫苗、氣候適應）及多學科整合（心血管、PH管理）等進行了更新，為臨床醫師提供了更為全面和實用的指導，推動慢阻肺病邁向個體化與全生命期管理。臨床需結合患者表型、環境暴露及合併症動態優化診療策略。