2025年慢性阻塞性肺疾病全球倡议解读

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2025年慢性阻塞性肺疾病全球倡议解读

2025年03月31日 11:54 PDF版分享转发

指北共识离床医学，文章内容不知真假，也不代表本网立场和观点。

引用：李雪萍，王凤燕，梁振宇，等.2025年慢性阻塞性肺疾病全球倡议解读[J].中国临床新医学,2025,18(2):113-119.

[摘要]

慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2025于2024年11月11日发布，其在精准诊断、个体化治疗及多学科管理等方面都有重要更新。在诊断与评估方面，推荐结合临床实践，采用吸入支气管舒张剂前/后肺功能相结合的评估流程；推荐使用肺功能追踪软件动态监测肺功能轨迹；更加详细介绍胸部CT在肺气肿量化评估及气道黏液栓评分等方面的应用，认为胸部CT有可能是慢性阻塞性肺疾病表型识别的重要工具。在治疗策略方面，对吸入糖皮质激素管理更精细化，明确指导其使用和撤药决策的血嗜酸性粒细胞水平；首次引入新型靶向药物吸入式PDE3/PDE4双抑制剂恩塞芬汀和生物制剂度普利尤单抗作为稳定期慢性阻塞性肺疾病的维持治疗选择。在预防措施方面，强化疫苗【小编推荐:显微镜学家发表对四家疫苗公司的成分分析】接种及气候适应建议。在合并症管理方面，突出心血管事件防控及肺动脉高压分层管理。上述更新对慢性阻塞性肺疾病的临床诊治和探索具有重要的指导作用。

慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD）每年进行全面更新，每5年进行一次全面修订。GOLD 2025于2024年11月11日发布，是基于GOLD 2023的第二次更新，新增了2023年1月至2024年7月期间发表的164篇参考文献。相较于GOLD 2024，GOLD 2025在慢阻肺病诊断评估、治疗随访和合并症管理等方面均进行了修订，更加重视精准化和个体化，突出全生命期管理。本文对GOLD 2025重要更新内容进行解读。

1 纳入菌群失调的因素，发病机制更加强调多因素相互作用

GOLD 2025强调多种基因与环境因素相互作用，包括巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞的相互作用形成的持续的肺部炎症，并在此基础上首次纳入菌群失调在慢阻肺病发生和发展中的作用内容，同时将其列入慢阻肺病的病理学部分。菌群失调指的是微生物群遭到破坏，在慢阻肺病患者的呼吸道及其他多个区域都观察到了这种情况。吸烟和早产等慢阻肺病的风险因素会改变黏膜免疫以及肠道与气道中的微生物群，这些微生物群通过免疫互作、微生物代谢物和多肽等发生肠道与肺部的双向影响，形成所谓的“肠-肺轴”。从初步的临床研究结果来看，菌群失调与慢阻肺病发生及急性加重频率等疾病特征相关，可能机制是通过改变黏膜防御，形成恶性循环，以及通过免疫反应刺激肺部炎症。此外，已经注意到多种因素可能改变微生物群特征，包括病毒感染、慢阻肺病急性加重、抗生素使用、口服或吸入激素等，提示需要进一步关注和探索菌群失调在慢阻肺病的发生和发展中的作用。

2 诊断与评估更加细化和精准化2.1　提出关注肺功能发展轨迹，推荐长期监测肺功能工具　
正常人的肺功能轨迹为从出生开始不断上升，直至20～25岁肺功能达到顶峰，在短暂的平台期后因肺生理性衰老而逐渐下降。在生命不同阶段，这一轨迹有可能受到影响而发生改变。GOLD 2025指出，个体肺功能变化轨迹与机体健康状况紧密相关，高于正常的肺功能轨迹往往与衰老减缓相关，而低于正常的轨迹则与呼吸系统、心血管系统和代谢类疾病的发病率增高以及早逝有紧密联系。因此，了解肺功能变化轨迹可从全生命期更好地保护肺脏，减少慢阻肺病的发生并识别潜在的健康风险。此外，肺功能下降速度也是提示慢阻肺病进展的重要指标，如观察到个体在成年后或高龄时肺功能快速下降，则提示临床应重视对慢阻肺病的积极防治。为了长期监测肺功能，GOLD 2025推荐可在欧洲呼吸学会（European Respiratory Society,ERS）网站（https://gli-calculator.ersnet.org/lung_tracker/）下载免费的软件Lung Function Tracker。此工具能提供可视化数据，便于个体和医师更清晰地了解肺功能动态变化，有助于长期跟踪肺健康，及时识别风险并防治。
2.2　细化肺量计检查流程　GOLD 2025仍然推荐吸入支气管舒张剂后的第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity,FVC）<0.7作为慢阻肺病的主要诊断标准。在此基础上，推荐整合吸入支气管舒张剂前/后肺量计检查的流程，以更加符合临床实践（见图1）。这一流程的临床意义在于：（1）如果吸入支气管舒张剂前的FEV1/FVC≥0.7，则基本可以排除慢阻肺病，无需进行吸入支气管舒张剂后的肺功能检查。（2）如果吸入支气管舒张剂前的FEV1/FVC<0.7，但吸入支气管舒张剂后的FEV1/FVC≥0.7，未来发展成慢阻肺病的风险增加，应密切随访。

2.3　开始关注除FEV1/FVC<0.7以外的慢阻肺病肺功能诊断指标　

GOLD 2025注意到吸入支气管舒张剂后的FEV1/FVC<0.7作为慢阻肺病的诊断标准可能会导致老年人过度诊断和年轻成人的诊断不足。因此，对于50岁以下疑似慢阻肺病且重复检测FEV1/FVC仍然≥0.7的成年人，推荐结合正常值下限（lower limit of normal,LLN）或Z值（观察值和测量均值之差与预计值的标准差的比值）来进行评估，可能有助于减少误诊。然而，使用LLN或Z值需要有符合当地人群的肺功能正常预计值来支持判断。GOLD推荐使用全球肺功能倡议（Global Lung Initiative,GLI）2022发布的种族中立方程作为慢阻肺病患者肺功能损害的评估标准。同时承认这些肺功能预计方程有局限性，它们是基于种族和民族类别的加权平均得出的，但许多国家或地区并未包括在内。综合以上因素，GOLD 2025仍然倾向于推荐吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7作为慢阻肺病的诊断标准。

2.4　更加关注慢阻肺病前期的病变　

GOLD 2025重视对慢阻肺病前期变化的评估，对早期慢阻肺病、慢阻肺病前期、保留比率肺功能损害（preserved ratio impaired spirometry,PRISm）、青年慢阻肺病都给出了明确的定义。

2.5　扩展CT评估　胸部CT能揭示慢阻肺病的结构和病理生理异常，有助于更深入地了解疾病的表型、严重程度和结局。GOLD 2025将胸部CT评估内容细分为肺结节、肺气肿、气道异常和慢阻肺病相关合并症4部分。虽然胸部CT不是慢阻肺病诊断的必需检查，但是越来越多慢阻肺病患者通过胸部CT检查以评估肺结节和合并的肺部疾病。GOLD 2025新增了美国癌症协会的建议，即年龄在50～80岁之间、有20包年（包年=每天吸烟的包数×吸烟年数）吸烟史的人群都应考虑通过胸部CT来筛查肺癌。对于存在持续急性加重、症状与肺功能检查结果不成比例、FEV1占预计值百分比<45%伴显著过度充气以及符合肺癌筛查标准的患者，应考虑进行胸部CT检查。GOLD 2025指出，CT低衰减区占比［密度≤-950 HU的百分比（%LAA-950）］是客观量化肺气肿的最常用指标，与肺气肿的病理表现、气流阻塞的生理测量，以及症状、急性加重、肺癌风险、疾病进展和死亡风险增加相关。胸部CT可评估肺气肿的分布和严重程度，为临床医师提示患者预后信息，并有助于慢阻肺病分型和评估肺减容术的应用。胸部CT有助于评估慢阻肺病相关的气道异常，例如量化与气流阻塞、症状和急性加重相关的气道改变。通过比较吸气相和呼气相胸部CT结果，能够确定非肺气肿导致的气体陷闭区域，从而推断小气道异常。此外，支气管扩张与慢阻肺病急性加重风险和死亡风险增加有关，并影响后续治疗方案的选择，有必要针对高危人群进行胸部CT检查以识别潜在的支气管扩张。GOLD 2025还新增了胸部CT可识别并计数气道黏液栓，以及高黏液栓评分与更差临床预后有关的内容。另外，胸部CT还可提供更多慢阻肺病合并症的信息，除了GOLD 2024提到的冠状动脉钙化、肺动脉扩张、骨密度、肌肉量等，GOLD 2025新增了肺间质异常、食管裂孔疝和肝脏脂肪变性3种可通过胸部CT识别的合并症。研究证实，这些CT提取的特征都与全因死亡率独立相关。3 治疗策略的个体化与新的药物推荐

GOLD 2025维持此前的慢阻肺病主要治疗目标——减轻症状和降低未来急性加重的风险。稳定期慢阻肺病的管理策略主要基于症状评估和急性加重病史。每种药物治疗方案均应个体化，并根据症状的严重程度、急性加重风险、药物不良反应、合并症、药物可及性和成本，以及患者的反应、偏好和使用各种给药装置的能力进行指导。GOLD中慢阻肺病治疗策略不断变迁，逐渐趋于个体化治疗，以优化临床治疗。

3.1　新增靶向药物　

GOLD 2025更新了慢阻肺病随访期药物治疗内容和相应的流程图（见图2），纳入恩塞芬汀（ensifentrine）和度普利尤单抗（dupilumab）的信息。对于已使用二联长效支气管舒张剂的慢阻肺病患者，如仍有呼吸困难，可考虑加用恩塞芬汀。恩塞芬汀目前只在美国上市，作为一种新型、首创的吸入式PDE3/PDE4双抑制剂，具有抗炎和支气管舒张作用。在2项平行的Ⅲ期临床试验中，雾化吸入恩塞芬汀可显著改善肺功能并减轻呼吸困难，但对生活质量的影响不一致；研究还提示恩塞芬汀可降低急性加重率，但在患者群体的选择上，并未特意挑选急性加重风险较高的患者。此外，研究未评估恩塞芬汀在长效β2激动剂（long-acting β2-agonist,LABA）+长效M受体阻滞剂（long-acting M receptor antagonist,LAMA）或LABA+LAMA+吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids,ICS）治疗基础上的疗效，难以完全确定其在治疗中的地位。对于已使用LABA+LAMA+ICS仍有急性加重的慢阻肺病患者，如血嗜酸性粒细胞（eosinophil,EOS）≥300个/μL且有慢性支气管炎症状者，考虑加用度普利尤单抗。度普利尤单抗通过阻断白细胞介素-4（interleukin-4,IL-4）/白细胞介素-13（IL-13）通路抑制2型炎症。Ⅲ期临床试验发现，经LABA+LAMA+ICS治疗后仍有≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重病史且血EOS≥300个/μL的患者，接受度普利尤单抗治疗52周，可有效减少30%的中重度急性加重风险，改善肺功能和健康状况。未来这一药物将为以2型炎症为特征且当前规范治疗效果不佳的慢阻肺病患者提供新的个体化治疗方案。

3.2　明确ICS撤药的分层管理　

GOLD 2024将“ICS撤药”内容单列，而GOLD 2025将该内容整合至“当前使用LABA+ICS治疗的患者管理”部分，并新增流程图（见图3）。建议对当前使用LABA+ICS的患者，如无急性加重史，或当前急性加重但血EOS<100个/μL，考虑更换为LABA+LAMA治疗方案。此前多项研究显示，撤除LABA+ICS疗法中的ICS对慢阻肺病患者的肺功能、症状和（或）加重风险没有影响。对于应用三联疗法的患者，撤除ICS的安全性则存在争议：2项观察性研究表明撤除ICS并未导致急性加重增多或肺功能恶化；而另1项回顾性研究显示，撤除ICS与急性加重、医疗资源利用和成本增加有关。不同研究结果的差异可能与方法学上的差异有关，包括混杂因素的影响等。GOLD 2025推荐，对于发展为重症肺炎或有真菌或分枝杆菌感染高风险的慢阻肺病患者，应考虑撤除ICS以避免其他感染。血EOS≥300个/μL是撤除ICS不良后果风险增加的指标。

4 预防措施与公共卫生策略

4.1　疫苗接种【小编推荐:专家爆惊人内幕：接种疫苗，你有更大的可能会死于病毒】更新　　

GOLD 2025根据美国疾病预防控制中心（CDC）最新的疫苗接种推荐指南更新了慢阻肺病患者的疫苗接种建议。一项纳入12项随机对照试验的系统回顾研究发现，接种肺炎球菌疫苗对社区获得性肺炎具有显著保护作用，并且可降低慢阻肺病急性加重风险。美国食品和药物管理局最近批准了21价肺炎球菌结合疫苗（21-valent pneumococcal conjugate vaccine,PCV21），它涵盖了PCV20中未包括的11种独特血清型。目前的建议是，在有疫苗适应证的成人中，单独接种一剂PCV21或一剂PCV20，或在接种PCV15之后再加一剂23价肺炎球菌多糖疫苗（23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine,PPSV23）。对于每年接种流感疫苗，高危人群接种呼吸道合胞病毒疫苗、Tdap疫苗、带状疱疹疫苗等，GOLD 2025维持了2024年的推荐意见。此外，COVID-19疫苗对预防需要住院、重症监护室（ICU）或急诊治疗的严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）感染非常有效，包括慢性呼吸道疾病患者。因此，慢阻肺病患者应该按照世界卫生组织（WHO）和CDC的最新建议接种COVID-19疫苗。

4.2　新增气候与环境健康管理　GOLD 2025讨论了与慢阻肺病相关的气候变化，强调气候变化通过极端天气事件（如热浪、寒潮、空气污染等）显著影响慢阻肺病的预后，并提出相应的实用建议。研究表明，高温尤其是极端热浪与慢阻肺病患者死亡率升高相关，热浪持续时间越长，风险越高；高温还增加住院风险。病情严重患者常居于室内，而室内温度常高于室外，尤其在热浪期间，室内的高湿度阻碍自然蒸发冷却，导致呼吸困难、急救药物使用增加。GOLD 2025引用WHO的建议，推荐热浪期间保持生活空间温度<32℃、睡眠环境温度<24℃，并注意补水和避免外出。低温尤其是突降温度对慢阻肺病患者的危害甚于高温，与急性加重、咳嗽、咳痰增多及肺功能下降相关。有证据表明，秋季、冬季和春季每日室内温度≥21℃的时间≥9 h可改善健康状态。GOLD 2025建议慢阻肺病患者确保在寒冷季节使卧室温度≥18℃。气候对空气质量也有重大影响，并可能产生对慢阻肺病的交互影响。高温促进臭氧生成，室内温度升高与PM2.5、NO2等污染物协同加重慢阻肺病的症状。也有研究表明空气污染物增加住院或急诊风险的效应在低温下或在冬季更加明显。这些相互矛盾的发现，部分原因可能是患者因行为差异改变了污染物和温度暴露模式，如减少外出、开窗通风和使用空调等，因此需个体化评估。气候暴露对慢阻肺病产生不利影响的机制尚不清楚，但基于极端气温对发病率和病死率关系的证据，GOLD 2025建议慢阻肺病患者关注外部环境及室内温度和空气质量，进行温度与湿度控制和行为干预。此外，由于寒冷地区居民对高温更敏感，温暖地区居民对温度下降的适应性差，需根据当地气候调整管理策略。
5 合并症的多学科管理慢阻肺病常与其他可能对病程产生显著影响的合并症共存。一般而言，合并症的存在不应改变慢阻肺病的治疗，合并症本身的治疗也应按照常规标准。GOLD 2025保留了GOLD 2024对心血管疾病（cardiovascular disease,CVD）、肺癌、骨质疏松、焦虑/抑郁、胃食管反流病等合并症与慢阻肺病的相关性及相互作用的阐述，并在合并症部分新增肺动脉高压（pulmonary hypertension,PH），同时将GOLD 2024中第六章的COVID-19并入慢阻肺病合并症范畴。此外，GOLD 2025在疾病评估部分新增介绍心血管风险的小节，本文在此一并解读。

5.1　心血管事件防控　

GOLD 2025强调重视评估慢阻肺病的心血管风险。慢阻肺病患者常伴有CVD，反之亦然，但医师往往只关注其专长领域。慢阻肺病与CVD互相促进，共同导致患者更差的临床结局，因此慢阻肺病患者中CVD的检查与治疗至关重要。GOLD 2025强调，首先要区分慢阻肺病稳定期与急性加重期患者，继而进一步评估CVD风险并予以对应处理。

5.1.1　稳定期　稳定期慢阻肺病患者CVD发病率较高，包括高血压、冠心病、心力衰竭和心律失常等，是慢阻肺病患者的主要死因，尤其是轻中度气流阻塞患者。GOLD 2025指出任何慢阻肺病患者都需要评估是否存在严重CVD，如果存在，则根据现有指南进行治疗。需要注意的是，使用在普通人群中已确立的心血管风险评分可能会低估慢阻肺病患者的CVD风险，同时纳入肺功能指标（如FEV1）有望提高心血管风险评分的预测价值。5.1.2　急性加重期　在慢阻肺病急性加重期，心肌梗死、心律失常和卒中等急性心血管事件的风险进一步增加，尤其是在需要住院治疗的严重急性加重患者中。这种风险在出院后的最初几周仍然很高，即使在1年后，仍然可能显著增加，这从另一个角度为预防慢阻肺病急性加重的必要性提供了强有力的临床依据。GOLD 2025建议需鉴别心力衰竭等其他可能诱发慢阻肺病急性加重或与之症状类似的疾病，在急性加重时常规检测CVD标志物可能具有重要临床意义。此外，应根据CVD指征使用β受体阻滞剂和他汀类药物。5.2　PH的分层诊疗　GOLD 2025纳入了PH的内容，深入探讨了为PH患者制定慢阻肺病管理方案的必要性，并新增图“PH-慢阻肺病中的可治疗特征及管理建议”（见图4）。PH指平均肺动脉压（mean pulmonary artery pressure,mPAP）高于20 mmHg，可通过右心导管检查确诊。流行病学数据显示，25%～30%的慢阻肺病患者存在PH，其中大多数为轻度PH，但少数患者可能发展为严重的PH（肺血管阻力>5 WU），这在慢阻肺病患者中仅占约5%。PH的存在与慢阻肺病患者的医疗资源消耗增加、住院次数增多以及预后不良密切相关。因此，识别和管理PH对于改善慢阻肺病患者的临床结局至关重要。PH分为5类，各类的病理生理机制、临床表现和治疗策略不同。慢阻肺病患者可能合并所有类型的PH，但最常见的为与肺部疾病和（或）低氧相关的PH（第3类）以及与左心疾病相关的PH（第2类）。此外，慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH）（第4类）在慢阻肺病患者中也常出现。GOLD 2025指出，诊断慢阻肺病患者并发PH需仔细分析导致mPAP升高的可能机制，以确定可治疗的PH-慢阻肺病特征。超声心动图是估计PH可能性和严重程度的最佳无创工具。血浆氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP）水平升高和高分辨率CT上肺动脉与主动脉直径比值增加也与PH-慢阻肺病的存在相关。值得注意的是，肺动脉直径还与慢阻肺病急性加重的风险相关，这提示临床医师在评估慢阻肺病患者时应综合考虑这些指标。对于合并PH的慢阻肺病患者，建议转诊至具有呼吸疾病诊治经验的PH中心进行右心导管检查和多学科评估，以指导治疗决策。GOLD 2025建议，慢阻肺病并发动脉型肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension,PAH）应遵循2022年欧洲心脏病学会（ESC）/ERS指南，首选初始单药治疗，未达治疗目标则采用序贯联合治疗。对于慢阻肺病并发CTEPH，需多学科团队评估，考虑肺动脉内膜切除术、血管成形术和（或）PH药物治疗。非重度PH-慢阻肺病不推荐使用PAH药物治疗。重度PH-慢阻肺病建议个体化治疗策略，常用磷酸二酯酶5抑制剂，但临床试验结果显示，吸入型曲前列尼尔治疗无效且可能带来不良事件，需更多设计良好的随机对照试验指导PH-慢阻肺病的PAH药物治疗。总之，GOLD 2025强调了在慢阻肺病患者中识别和管理PH的重要性，并提供了详细的诊断和治疗建议。临床医师在实践中应重视PH的筛查和评估，并根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。6 总结GOLD 2025整合了最新的研究成果，围绕发病机制的新认识、精准诊断工具（肺功能轨迹、胸部CT）、靶向药物、分层预防（疫苗、气候适应）及多学科整合（心血管、PH管理）等进行了更新，为临床医师提供了更为全面和实用的指导，推动慢阻肺病迈向个体化与全生命期管理。临床需结合患者表型、环境暴露及合并症动态优化诊疗策略。